O uso de corticoide nos casos graves de pneumonia adquirida na comunidade (PAC Grave) sempre gerou discussão. O ano de 2023 agregou novas evidências e recomendações de diretrizes nesse sentido.
Os efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores dos corticoides são conhecidos. O custo da droga não é elevado. A PAC grave está associada à elevada morbimortalidade. Sendo assim, faria sentido utilizar em um quadro de infecção pulmonar grave? Sim. No entanto, qual real impacto nos desfechos?
Nesse cenário, foi publicado o CAPE COD trial (Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia) no New England Journal of Medicine (NEJM), em maio de 2023, por Dequin et al.
Dúvida Clínica
- Em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave, o uso de hidrocortisona em comparação com um placebo reduz a mortalidade em 28 dias?
Desenho do estudo
- Estudo multicêntrico e duplo-cego, em 31 centros na França;
- outubro de 2015 a março de 2020;
Quem foi incluído no estudo?
Adultos que foram para a UTI em decorrência de pneumonia grave adquirida na comunidade. Os casos foram considerados graves conforme presença de pelo menos um dos quatro critérios:
- Ventilação Mecânica Invasiva;
- Máscara Concentradora com alto fluxo de oxigênio (> 10L) e PaO₂/FiO2 < 300;
- Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF) com PaO₂/FiO2 < 300 e FiO2 ≥ 50%;
- Escore ≥ 130 no Pneumonia Severity Index (PSI).
Foram excluídos: pacientes com choque séptico, com pneumonia aspirativa ou por Influenza. Os pacientes foram randomizados para dois grupos na proporção 1:1, sendo um grupo placebo e outro grupo intervenção (hidrocortisona).
Como foi realizada a intervenção?
- Hidrocortisona 200 mg/dia por 4 dias;
- Usando critérios predefinidos de rápida melhora clínica, era decidido pela administração por um total de 8 ou 14 dias, com um plano de desmame gradual;
- O esquema completava 8 dias no total, se todos os seguintes critérios de melhora fossem atendidos no dia 4: PaO₂/FiO2 > 200, respiração espontânea e SOFA D4 ≤ SOFA D1;
Já o grupo controle recebeu o placebo sob o mesmo protocolo. Todos os pacientes receberam tratamento padrão, incluindo antibióticos e suporte habitual.
Quais resultados do estudo?
Foram incluídos 800 pacientes. Vale ressaltar que os pacientes incluídos no estudo tinham Escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) médio de 4 pontos e proteína-C-reativa (PCR) > 15 mg/dL, ou seja, em sua maioria pacientes com maior gravidade e “inflamados”.
- Desfecho primário (mortalidade até o dia 28): menor mortalidade no grupo hidrocortisona:
- Hidrocortisona 6,2% vs Placebo 11,9%, diferença – 5,6% (-9,6 a -1,7%), p = 0,006.
- Desfechos secundários (comparando o grupo da hidrocortisona com o grupo placebo):
- Não foi observada diferença significativa em relação à incidência acumulada de infecções nosocomiais e sangramento gastrointestinal;
- Maior dose de insulina até D7 no grupo hidrocortisona (significativamente maior);
- Menor necessidade de vasopressor e intubação endotraqueal no grupo hidrocortisona (significativamente menor).
O trial foi interrompido devido à pandemia de Covid-19. No entanto, a segunda análise interina do estudo mostrou uma diferença significativa na mortalidade em 28 dias (o desfecho principal), favorecendo o grupo que recebeu hidrocortisona em relação ao grupo que recebeu placebo (6,2% vs. 11,9%, P=0,006).
Qual a conclusão dos autores?
Na PAC grave admitida em UTI, o grupo hidrocortisona apresentou menor mortalidade até o dia 28 em comparação com aqueles que receberam placebo.
Como o estudo muda minha prática?
As evidências agora reforçam a preferência pela administração antecipada de corticoides (< 24 horas) em pacientes adultos com pneumonia adquirida na comunidade grave, que cumpram os critérios definidos por Dequin et al.:, apresentação de insuficiência respiratória com início de pelo menos oxigênio de alto fluxo, internação na UTI e ausência tanto de choque séptico quanto de Influenza.
É provável que estudos clínicos em andamento aprimorem ainda mais essa recomendação. Até o momento, eu considero fortemente utilizar corticoide na PAC grave conforme os critérios acima.
Referências:
CAPE COD Trial – Artigo NEJM
Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145
Guidelines Europeias PAC Grave – 2023
Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia [published correction appears in Intensive Care Med. 2023 May 17;:]. Intensive Care Med. 2023;49(6):615-632. doi:10.1007/s00134-023-07033-8
Guidelines Americanas PAC – 2019 Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
